Surat Rujukan Pemeriksaan Kesehatan Siswa Ke Puskesmas

Nomor : 421.2 / 015 – SD/ 2018

Lampiran : -

Perihal : Rujukan Pemeriksaan Siswa

 

 Kepada Yth.

 Kepala Puskesmas Pusakanagara

 Di -

  Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan program kesehatan bagi siswa, maka dengan surat ini kami beritahukan

bahwa siswa kami dengan identitas (disebut dibawah ini) :

Nama : SILVIA FITRI OKTAVIYANI

Tempat, Tgl. Lahir : Subang, 11 Oktober 2007Jenis Kelamin : Perempuan

Nama orang tua/wali : Warkeni / Siti Jumaroh

Alamat : Dsn. Ciawitali RT. 17 RW. 04 Ds. Pusakaratu

  Kec. Pusakanagara Kabupaten Subang.

Memiliki keluhan (sakit) Mata oleh karena itu, kami merujuk siswa tersebut untuk mendapatkan

pelayanan dari Puskesmas yang Bapak/Ibu pimpin.

Demikian surat rujukan ini kami sampaikan, Atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Pusakanagara, 17 Oktober 2018

Kepala SDN Airlangga

RAHMAT, S.Pd.

NIP. -

> Surat Rujukan Pemeriksaan Kesehatan Siswa Ke Puskesmas Unduh disini